Головные боли в общеврачебной практике

Борьба с головной болью, как с наиболее распространенной формой болевого синдрома, до настоящего времени остается одной из актуальных и чрезвычайно трудных проблем медицины. 

Международная классификация ГБ (1988)
1. Мигрень.
2. Тензионная ГБ (ГБ напряжения).
3. Кластерная ГБ и хроническая пароксизмальная гемикрания. 
4. Разнообразные ГБ, не связанные со структурными поражениями (от внешнего сдавления, холодовые, оргазмические, доброкачественные кашлевые).
5. ГБ, обусловленные травмой головы.
6. ГБ, обусловленные сосудистыми заболеваниями. 
7. ГБ, обусловленные несосудистыми внутричерепными заболеваниями.
8. ГБ, вызываемые воздействием каких-либо веществ или их внезапным отсутствием (абузусные). 
9. ГБ, вызванные внемозговыми инфекциями.
10. ГБ, обусловленные метаболическими нарушениями (гипоксия, гиперкапния). 
11. Головные или лицевые боли, обусловленные заболеваниями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, полости рта, других лицевых или черепных структур.
12. Невралгия затылочного и черепных нервов. 
13. Неклассифицируемая ГБ.
Согласно данной классификации выделяют первичные и вторичные типы ГБ. 
1. Первичные ГБ – самостоятельные, нозологические формы, к которым относят мигрень, пучковые или кластерные ГБ, хроническую пароксизмальную гемикранию и ГБ напряжения. 
2. Вторичные, или симптоматические, ГБ, причиной которых являются какие-либо заболевания – черепно-мозговая травма, сосудистая патология мозга, опухоли и другие, относящиеся к 4-13-му классам международной классификации. 
Диагностика первичных и вторичных ГБ имеет принципиальное значение для выбора терапии. При первичных головных болях проводят терапию, направленную на предупреждение развития или возникновения приступа ГБ, на уменьшение ее интенсивности; при вторичных – необходимо лечение основного заболевания как причины ГБ.

Общие принципы диагностики ГБ
Наиболее важным в диагностике ГБ является определение первичности или вторичности цефалгии, так как вторичная ГБ не может быть излечена без воздействия на патологический фактор, ее вызывающий. Не менее важно выявление механизма ГБ, так как только адекватное воздействие на него может привести к положительному результату, в противном случае применение даже самых эффективных препаратов даст обратный эффект. Примером тому служат применение спазмолитиков на вершине мигренозного приступа либо назначение дегидратирующей терапии при внутричерепной гипотензии. 
На сегодняшний день выделяют шесть механизмов ГБ: сосудистый, ликворо-динамический, мышечного напряжения, невралгический, ликворо-динамический, психалгический. Сосудистые цефалгии, в свою очередь, могут быть вазомоторными при функциональном нарушении сосудистого тонуса, венозными и ишемически-гипоксическими (при органических изменениях сосудистой стенки у больных с атеросклерозом, артериальной гипертензией или васкулитом), причем у одного и того же пациента возможно сочетание нескольких механизмов, в определенной степени связанных с ее этиологией и часто совпадающих при разных причинных факторах. 
Важны в диагностическом плане жалобы пациента, позволяющие заподозрить у него механизм ГБ. Так, пульсирующий характер цефалгии указывает на сосудистый механизм. Если пульсирующая ГБ односторонняя (гемикрания), она может свидетельствовать в пользу мигрени. При двусторонней пульсации можно думать о вегетативной дистонии или цереброваскулярных заболеваниях (дисциркуляторная энцефалопатия). Утренние ГБ, а также развивающиеся или усиливающиеся после пребывания в горизонтальном положении, сопровождающиеся отечностью век, характерны для венозных цефалгий.
Сжимающий характер ГБ говорит о ГБ мышечного напряжения, которая уменьшается при движении мышц плечевого пояса, массаже воротниковой зоны и т.п. Распирающий характер цефалгии – признак внутричерепной гипертензии, при этом ГБ усиливается в горизонтальном положении, при кашле, натуживании и может сопровождаться головокружением, рвотой, то есть общемозговыми симптомами. Следует отметить, что практические врачи часто переоценивают роль внутричерепной гипертензии как механизма ГБ. Более того, иногда у больного, наоборот, развивается внутричерепная гипотензия, при этом усиливается ГБ при ходьбе, в вертикальном положении и уменьшается в горизонтальном. Больному рекомендуют спать без подушки, его состояние облегчается при опускании головы книзу. 
Для диагностики ГБ важен анамнез. Возникновение впервые пароксизмальных ГБ в молодом возрасте, усиление их при физической нагрузке свидетельствуют, скорее, в пользу мигрени или вазомоторных ГБ на фоне вегетативной дистонии. Хронический характер боли неинтенсивного характера, усиление ее при эмоциональном или умственном напряжении говорят о тензионной боли. 
Важное значение придают клиническому или объективному исследованию, которое часто позволяет заподозрить причину цефалгии (при ее вторичном происхождении) и определить механизм.
При обследовании пациента необходимо проводить такие мероприятия. 
1. Осмотр и пальпация головы с целью определения признаков травмы, мышечно-сухожильных уплотнений и пульсации височной артерии. 
2. Исследование черепных нервов, в том числе глазного дна, при болезненности глаза необходимо исключить острую закрытоугольную глаукому.
3. Исследование полости рта, языка и неба для исключения стоматологической патологии. 
4. Исследование височно-нижнечелюстных суставов на симметричность и объем движений, прикус, пощелкивание (для исключения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава).
5. Исследование возможных триггерных точек в субокципитальной области и грудино-ключично-сосцевидной мышце, что указывает на отраженную боль мышечного напряжения. 
6. Исследование нарушений осанки, скелетной асимметрии, возможных триггерных точек в плечах и спине, что также приводит к тензионным ГБ.
7. Исследование движений в шее, менингеальных симптомов (менингит, субарахноидальное кровоизлияние). 
8. Исследование мышечной силы верхних и нижних конечностей (для выявления парезов, параличей). 
9. Исследование болевой чувствительности лица, рук и ног. 
10. Пальпация шейных лимфоузлов, щитовидной железы, прослушивание сонных артерий, исследование ушей, глотки, легких, сердца, брюшной полости для исключения соматической патологии. 

Сигналы, указывающие на развитие вторичных ГБ, сопутствующих опасным для жизни заболеваниям
1. ГБ в возрасте старше 50 лет. 
2. Возникновение ГБ, отличающейся от обычной, или значительное усиление привычной ГБ.
3. ГБ – причина ночных пробуждений.
4. Возникновение ГБ при физическом усилии, кашле, чихании, натуживании свидетельствует о повышении внутричерепного давления.
5. Сочетание ГБ с неврологическими нарушениями: спутанность или расстройства сознания, нарушения памяти, атаксия и нарушения координации, парезы и параличи, асимметрия зрачков, сухожильные рефлексы, менингеальные симптомы, зрительные расстройства, постоянный звон в ушах, потеря вкуса или обоняния и другие.
6. Тошнота, рвота, головокружение по утрам (возможен объемный процесс).
7. Наличие повторяющейся пульсирующей боли с одной стороны (подозрение на сосудистую аневризму). 
8. Наличие патологических симптомов лихорадки, артериальной гипертензии; потеря веса, длительный кашель, лимфоаденопатия, насморк или затрудненное носовое дыхание и др.

Общие принципы лечения ГБ
Лечение ГБ должно быть направлено на достижение следующих целей: 
– уменьшение симптомов заболевания, главным образом интенсивности ГБ; 
– снижение степени утраты физической и умственной работоспособности; 
– повышение качества жизни пациента. 
Все эти проблемы достаточно нелегко решить на практике: терапия, эффективная при одних обстоятельствах и у одного пациента, может оказаться совершенно бесполезной у другого. Необходимо избегать стандартных подходов к терапии, стремиться индивидуализировать лечение, учитывая психологическое состояние пациента и его отношение к заболеванию. Эффективного лечения ГБ невозможно достичь после одного или двух кратких визитов к врачу. Постоянное наблюдение, индивидуальный подход, оценка результатов лечения с необходимой терапевтической коррекцией – вот необходимые условия для эффективного желаемого результата. 
Врачу общей практики часто приходится иметь дело с пациентами, длительно принимающими лекарства по поводу ГБ. Следует помнить, что в настоящее время появилась проблема так называемых лекарственных ГБ, связанных с длительным приемом аналгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых средств и других препаратов, используемых при лечении мигрени, тензионной ГБ. Такие боли принято называть абузусными, причем не существует единственного специфического лекарственного средства, ответственного за развитие определенных ГБ. Большое значение имеют доза и длительность применения лекарственного препарата, а также их комбинации. 
Основные критерии диагностики абузусных ГБ следующие.
1. ГБ развивается через 3 месяца ежедневного приема лекарств.
2. Установлены примерные дозы препаратов, вызывающих ГБ: эрготамин – не менее 2 мг в день; аспирин – 50 г в месяц (1,5–2 г в сутки); комбинации неопиоидных аналгетиков, в том числе НПВС, – не менее 100 таблеток в месяц; барбитураты – не менее 1 таблетки в день, бензодиазепины (диазепам – не менее 300 мг в месяц).
3. ГБ носит хронический характер (15 дней и более в месяц).
4. Цефалгия резко усиливается после отмены препарата.
5. Существует закономерность: абузусная ГБ развивается только у лиц, принимающих указанные препараты именно по этому поводу ГБ. Применение аналгетиков и салицилатов по поводу ревматоидных полиартритов, или аспирина в качестве антиагреганта, или эрготамина для лечения гипотонии практически никогда не приводит к возникновению ГБ.
6. Самый эффективный метод лечения ГБ – полная отмена препарата, являющегося абузусным фактором, замена аналгетика или других медикаментозных мероприятий бесперспективна. Причем отмена должна быть резкой и внезапной. 
Если речь идет о препаратах эрготаминового ряда, НПВС, неопиоидных аналгетиках, триптанах, при высокой мотивации пациента для избавления от ГБ можно проводить такую отмену в амбулаторных условиях. При длительной лекарственной зависимости (более 5 лет), вызванной транквилизаторами, барбитуратами, опиоидными аналгетиками, а также при высокой тревожности и депрессивных реакциях больным рекомендуется постепенно отменять препарат в стационарных условиях. 
Кроме того, необходимо помнить о препаратах, вызывающих ГБ, например в результате вазодилататорного эффекта (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), а также об оральных контрацептивах и эстрогенах. 
Некоторые продукты питания, в частности шоколад, цитрусовые, копчености, красное вино, могут провоцировать боль мигренозного типа вследствие усиления выброса серотонина в кровь.